| Mun-H-Center Remiss (Observera att tandvården inom vgregion ska använda e-remiss i T4.) |
|
| Fyll i blanketten, skriv ut den, signera och sänd den till: |
|
| Folktandvården Västra Götaland | | Mun-H-Center | | Box 7163 | | 402 33 GÖTEBORG |
|
Patient | Vårdnadshavare |
| Namn | Namn |
| |
| Personnummer | |
|
| Adress | Adress(er) |
| |
| Telefon | Telefon |
| |
Remissdatum | Remittent |
| |
| Klinik |
|
| Adress |
|
| Telefon | E-mail |
| |
Vilken eller vilka frågeställningar gäller remissen? | Vilken typ av konsultation önskas |
| |
|
Remissen avser/Frågeställning |
|
Diagnos |
|
| Medicinering |
|
| Remisstext |
|
|
|
|
|
|
Finns önskemål om att delta i konsultation på Mun-H-Center? |
|
|
Eventuella bilagor: |
|
|
|
|
|
|
Datum |
|
Underskrift |
|
